打造信息化专业化医保基金监管队伍

　　

　　

　　永宁县政协反映，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。

　　

　　目前，我区医保基金安全日常监管深度不够。随着医保制度不断完善，医保监管逐渐从医疗机构扩展到医院医师，但一些不合理违规行为仍然时有发生，如过度诊疗、超标准收费、分解住院、挂床住院、小病大养等。虽然各级部门采取专项检查、全覆盖检查、智能审核、举报投诉等方式对违规行为进行打击，但一些隐蔽深、界定难的行为因专业性强，监管尚有难度。基金监管数据信息量大，对医药机构疑似违规的诊疗行为有时难以准确定性，打击力度亟待加强，跨省异地就医监管难度大。

　　监管方式单一，专业人员缺乏。目前各县区医保定点医药机构多，但医保监控稽核人员少，经办机构人员严重不足，现有业务人员医疗专业知识相对匮乏，且部分岗位设置不合理，存在岗位之间相互监督不严，只能履行相互签字手续，不能真正做到相互监督。

　　信息化支撑不够有力。医保基金监管牵扯海量数据信息，而这些数据信息又是基金监管的重要依据。目前，基本采取人工审核与监管的手段，无法实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。信息化监控不完善严重制约了医保基金安全运行所需的数据提取与分析、智能筛查与审核等工作开展。

　　打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。打击欺诈骗保宣传活动方式单一，只是常态化的利用宣传资料、宣传标语等开展宣传活动，宣传整体效果不够明显，还没有形成全员参与打击欺诈骗保的良好社会氛围。

　　永宁县政协建议，整合力量建立专业化监管队伍。建立专业医保监管执法队伍，加强医保基金的监督管理。按照“缺什么补什么”的原则，采取集中授课、案例分析、交流研讨、观摩学习等形式，结合医保基金监管中存在的问题，从法律法规解读、医保法治工作特点、医保行政执法、典型案例分析等方面入手抓好教育培训，提升监管人员整体素质。

　　强化信息化监管手段。加强大数据应用管理，完善医保监管信息化建设，借助移动互联、大数据等信息技术，以全局视角统筹考虑，积极探索多种形式的监管方式，实现事前、事中和事后全面监管，力争监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。

　　

原文链接：http://www.nxzx.gov.cn/zxgz/sqmy/sqmydsyjwyh/202309/t20230913_772898.html
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