坚持建言资政和凝聚共识“双向发力”助力职工医保门诊共济保障机制改革平稳推进

　　

　　编者按

　　近日，全国各地深入推进职工医保门诊共济保障机制改革，建立职工医保门诊统筹制度，将参保人门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改进职工医保个人账户计入办法。相关政策出台后，引发群众广泛关注。

　　在省政协“四心”总体工作思路中，“坚守为民初心”是其中之一。翻开省政协2023年工作要点，不少民生课题列入其中。省政协主席田向利提出，全省政协各级组织、广大委员要发挥优势、主动作为，围绕群众急难愁盼问题建言资政、凝聚共识，助力民生改善，积极回应民生关切。

　　连日来，省政协医卫体育委员会组织省政协委员围绕“汇聚委员活力，助推健康四川”，就“推进我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革”深入多部门及医院、药房调研，召开座谈会，为职工医保门诊共济保障改革平稳推进积极建言献策，配合党委政府做好解疑释惑、凝聚人心、汇聚力量等工作。

　　专委会在行动

　　省政协医卫体委助力全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革平稳顺利落地落实——

　　凝聚共识 助力门诊共济改革平稳推进

　　“对于像我这样有慢性病的人，这次医保共济改革能够节省不少开销。”3月1日，在四川大学华西医院龙泉医院大厅，正在挂号看病的市民李为感叹道。

　　当天，省政协副主席林书成率领省政协医卫体育委员会（以下简称“省政协医卫体委”）的部分委员走进四川大学华西医院龙泉医院开展专题调研，调研主题是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革推进情况”。

　　

　　

　　3月1日，省政协医卫体育委员会关于开展职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革推进情况专题调研座谈会召开。

　　

　　“当前，全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革工作广受各级干部群众关心关注，开展此次调研就是要发挥专委会优势，重视群众关切，助力共济改革，做好宣传政策、解疑释惑等工作。”省政协医卫体委主任杨程富说，希望通过委员释疑解惑，达到凝聚共识的目的，为助力改革落实平稳推进，贡献政协力量和委员担当。

　　“委员，您好。我有一个疑惑，起付线（即超过起付线金额才予以报销，起付线以内的部分由个人承担）是200元，如果多次看病没到200元，那是不是都报销不了？”见省政协调研组到来，李为积极询问道。

　　“在职职工起付线是200元/年，退休职工起付线150元/年，均为累计计算。意思就是，只要门诊费用累计达到200元，就可以进行报销了。”省政协常委、四川大学华西医院龙泉医院院长陈德才的现场解答，让李为对政策更加了解。

　　调研组一行先后察看了医院门诊大厅（门诊收费处）、检验科、信息科（远程会诊中心）情况，听取工作人员对门诊报销的相关介绍。在随后召开的座谈会上，听取了医生代表和药店代表发言。

　　在信息科参观时，调研组了解到远程会诊中心通过“互联网+”实现病人足不出户即可享受上级医院的医生诊疗服务时，省政协医卫体委专职副主任冉卫文建议：“把远程会诊中心和实体药店结合起来，病人在家就能开处方，在就近药店就能买药，不用去医院门诊拥挤排队了，既省时便利又能报销。”

　　“建议在医保政策宣传上，对报销标准和范围用通俗易懂的方式进行解读和宣传，让老百姓更加容易理解。”四川大学华西医院龙泉医院消化内科副主任龚辉说，一些参保人误认为在医院产生的所有门诊费用都能报销，这就是对政策的不了解。

　　在随后的座谈会上，医生代表就病人反映最多、关注度高的问题进行发言。省政协医卫体委副主任、省医保局局长邓正权对大家的提问和建议作了解答回应。

　　2月28日，省政协医卫体委还专门召开了“推进我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革”调研座谈会。省政协委员、省直相关部门、企业代表围绕改革推进实施情况、存在的困难问题进行交流讨论，达成了共识。

　　林书成在会上指出，要提高认识，汇聚合力，助力改革政策落地落实。履行好政协解疑释惑、凝聚共识的职责，切实维护好人民群众看病吃药的长远利益，在调研的基础上形成建议意见，倾听群众呼声，回应群众关切，寻求最大公约数，维护最广大人民群众的切身利益。

　　此前，省政协医卫体委还在主任会议和全体会议上就职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革进行了交流探讨。

　　（记者 于泽钿）

　　政策解读

　　四川职工医保门诊共济改革的11个问题，权威回应

　　今年1月1日起，四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制，引起不少群众关注。

　　有的关注实用性：当年没用完的报销额度，能不能合并到下一年？职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？普通门诊跨省可以报销吗？

　　也有人提出质疑：职工医保个人账户计入办法作了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？医保基金还有钱吗？

　　记者就此采访四川省医保局相关处室。

　　一问：当年没用完的报销额度，能否合并到下一年？

　　答：职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了普通门诊待遇保障政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、现收现支、总体平衡”的原则，因此，随着社会经济的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医疗保险互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

　　二问：职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？家人购买药品也会享受报销吗？

　　答：这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销；“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。

　　职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

　　三问：都计入统筹了，为什么还要设置门槛费？

　　答：设置起付标准，更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生，既可遏制浪费现象的发生，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

　　四问：报销封顶线太低了，如何测算出的？

　　答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅〈关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知〉》（川办发〔2021〕85号）明确，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。我省在对起付标准和报销比例进行明确后，年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定。

　　五问：二三级医院和社区医院是否全部都可以联网结算？

　　答：在大多数医保定点二级医疗机构、三级医疗机构和社区医疗机构均可联网结算，其余医疗机构将陆续实现联网结算功能。

　　六问：普通门诊跨省是否可以报销？

　　答：参保职工跨省就医发生的普通门诊费用可以报销。在跨省异地就医联网直接结算定点医疗机构发生的费用，可直接在就医所在医疗机构联网结算相关门诊费用。如因其他原因未能联网结算的，可携带医院收费票据、门急诊费用清单和处方等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。

　　七问：在药店购买药品后，如何报销费用呢？流程是什么？

　　答：参保职工持定点医疗机构处方，在提供职工门诊统筹服务的定点零售药店购药后，由定点零售药店为参保职工直接联网结算相关医疗费用。

　　八问：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，更加吃亏了吗？

　　答：改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品的费用支出，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；另一方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

　　九问：医保基金还有钱吗？

　　答：近年来，我省医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全省职工基本医保统筹基金累计结余达1462亿元。

　　十问：原来医保卡个人账户的钱，也可以用于购药，这种统筹账户报销后，会不会影响个人账户里的钱？

　　答：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是通过调整个人账户的计入办法，优化结构将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强共济保障功能。这次改革对于个人账户的使用没有影响，除此之外还拓展了使用范围，参保职工本人可按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

　　十一问：省本级门诊统筹19家定点药店太少了，以后会不会扩容，如何扩容？

　　答：按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（川医保规〔2022〕14号）要求：“定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，应符合以下条件：资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。”省本级已将符合条件的202家定点零售药店纳入门诊统筹试点范围，待处方流转平台、智能监控等系统建成后，结合实际情况，逐步将符合准入条件的其他定点零售药店纳入门诊统筹定点管理范围。

　　（据四川省医保局）

　　评论

　　医保个人账户改革 要着力消解“吃亏感”

　　近期，职工医保个人账户改革成为热门话题，引发社会各界普遍关注和热烈讨论。

　　一些职工个人“喊亏”，有关专家认为“事实上不亏”，两者的理解不同，是因为看待利弊的角度不同。眼前入账少，将来报销福利大，一近一远，时间不在同一“频道”；当前账户资金减少，是铁板钉钉之事，未来患病看门诊机会多、报销福利大，则是不确定的预期，这一虚一实，对心理影响大不相同。改革要立足长远，需提前布局，但民众看问题更直接、更现实，不愿为了“后利”而“先损”，这也完全可以理解。

　　因此，增进改革共识，首先要有大局意识、长远眼光。个人账户“薄”了，但保障待遇“厚”了，利弊得失要算长远账、全面账。年轻时身体健康，看门诊的机会少，有时显得“吃亏”，但人都有老的时候，到那时享受更多报销待遇，过去的“吃亏”就会加倍奉还。看病的钱有着落，不再担心因突然患病导致经济负担陡增，就会显得更加安心，能够获得共济保障的心理安抚，应该说也是一种收获。

　　当然，增进共识也不能仅靠个人，在制定门诊共济保障规则、推进改革进程时，应当切实顾及民众的感受，努力减轻民众的“吃亏感”。个人账户在医院看病、到药店买药等，都很方便，倘若将来门诊报销只能在医疗机构，个人账户的使用范围就会变窄。应该让患者有更多机会拿着处方到药店配药，并享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇。此外，假如门诊报销起付线太高，政策的惠及面就会变小，因此，起付线要尽量低一些，报销比例则要高一些，并根据收支情况动态调节，确保基金取之于民用之于民，最大限度地将“吃亏感”变成获得感。

　　职工医保个人账户在过去曾发挥了巨大作用，但在新形势下，其弊端也日益明显，大量资金沉睡，套保现象增多等，就是典型的表现。改革虽有阵痛，但不改革不仅不能革除积弊，还会导致积重难返。因此，这个“医保史上最大改革”，要用更大的勇气和智慧来推进，质疑之声要被听见，合理诉求要尽量满足，在此过程中依法依规、稳妥有序推动改革。

　　相信随着这项改革的深入，改革红利将发挥出越来越大的释疑增信作用，不断用事实证明这项改革能够经受得起历史的检验。

　　（据北京青年报）

　　

原文链接：http://www.sczx.gov.cn/content-e377917b6f5f4c7b9adc8a02a8e1840c-2c93ea82868284e20186a775e79f0592.html
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