关于规范乡村医生病历书写的建议
九三学社社员,山东省淄博市第一医院神经内科刘其率反映:在乡村医生挂职实践中发现,目前乡村医生的病历书写问题较多且缺乏有效监管。
医疗文书是医疗活动信息的主要载体,它既是临床实践的原始记录,又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。但调研中发现,村医在诊疗过程中的病历书写五花八门,有的仅有门诊工作日志,有的仅有处方,有的无任何医疗行为记录,基本依个人习惯为主,缺乏统一规范管理。
1.相关法律条款未对乡村医生书写病历进行明确规定
《执业医师法》第21条规定,“医师在执业活动中享有下列权力:(一)在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”。即明确了医师才具有病历书写权限。
2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》第二条规定,“本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师,依照执业医师法的规定管理,不适用本条例。”即部分取得执业医师或者执业助理医师资格的村医可适用《执业医师法》,拥有病历书写权限。但乡村医生自2004年1月1日起才开始办理“乡村医生执业证书”,2016年在执业助理医师资格考试中才增设乡村全科执业助理医师资格考试,因此,截止目前,仍有相当数量的村医不具备执业医师或者执业助理医师资格。因病历书写并未纳入《乡村医生从业管理条例》,所以很多村医的病历书写问题目前处于法律法规监管的真空地带,连带着一部分有资格权限的村医也在长期的执业过程中一直处于监管盲区。
2.现行《病历书写基本规范(试行)》不适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格的村医
2002年,卫生部出台了《病历书写基本规范(试行)》,并在2010年进行了修订。该《规范》第十四条规定,“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”同上所述,尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格的村医群体无法参照现行《病历书写基本规范(试行)》书写病历。同时,乡村医生因其工作群体人员构成的特殊性,理应出台专门针对乡村医生的病历书写规范,如针对与西医诊疗差异化较大的中医药行业,卫生部国家中医药管理局曾在2010年专门印发《中医药病历书写基本规范》,但到目前仍未出台专门针对乡村医生群体的相关规范。
因上述问题导致的乡村诊所病历缺失,将导致基层医疗连续性的缺失,病人如需转诊,上级医院将无法及时全面了解首诊时的医疗情况,出现延误治疗时机、重复用药等不良后果;另外,一旦出现医疗纠纷,乡村医生在法律上将处于被动地位。如《医疗事故鉴定条例》第二十八条规定,“当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。”要求提交的鉴定材料中就包括病历材料等内容;同时,该《条例》规定,“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。”
乡村诊所是我国基本医疗连续性服务体系建设中的重要一环,为大力推广和实施医疗服务的连续性战略,进一步规范基层医疗行为,针对上述问题,现提出如下建议:
1.加大乡村医生职业培训力度,出台相关政策,激励更大群体数量的村医参加相关资格考试,以获得医师执业权限。
2.可结合目前乡村医生发展实际,对2004年出台的《乡村医生从业管理条例》进行修订,将规范病历书写内容纳入管理范畴。
3.可结合乡村医生职业特点,由相关部门牵头制定《乡村医生病历书写规范》。《规范》出台后,卫生主管部门可组织对乡村医生开展务实高效的培训,切实帮助乡村医生全面、准确、及时的学习病历书写规范,并组织严格的考试;将病历书写纳入监管内容,制定乡村医生病历质量检查标准,定期组织开展病历质量检查,并反馈、通报、讲评病历质量控制和检查情况,及时发现问题,及时整改。
原文链接:http://www.sdzx.gov.cn/articles/ch00027/202103/0c545b1d-3d6e-47a5-b631-29f5d727a98d.shtml
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